De 7 vigtigste lyde, du kan høre med et stetoskop (og 1 bonuslyd)

Denne artikel er sponsoreret af STETOSKOP.DK

“En læge uden stetoskop er som en cowboy uden lasso,” lyder et mundheld. Stetoskopet er lægens ikoniske værktøj – og ikke uden grund. At lytte på kroppen (auskultation) er ofte den vigtigste undersøgelse ved hjerte- og lungesygdomme. Faktisk kan mange alvorlige tilstande, fra hjerteklapfejl og hjerterytmeforstyrrelser til astma og lungebetændelse, ofte opdages blot ved stetoskopi.

Nedenfor gennemgår vi de syv vigtigste lyde, man kan høre med et stetoskop – primært fra hjerte og lunger – samt hvad de betyder i klinisk praksis. Som bonus til sidst tager vi et humoristisk lyt på en lyd, de fleste lægpersoner også kender alt for godt.

Hjertets to toner: S1 og S2 (“lub-dub”)

Når du placerer stetoskopet på brystkassen, er det første du hører formentlig hjertets to grundtoner: S1 og S2 – populært beskrevet som “lub-dub” lyden. S1 er den første hjertelyd, der opstår, når AV-klapperne (mitral- og trikuspidalklappen) lukker i systolen. S2 følger, når de semilunære klapper (aorta- og pulmonalklappen) lukker i diastolen. Disse to pulslyde er normalt klare, regelmæssige og rytmiske. For en sund voksen ligger pulsfrekvensen typisk omkring 60–100 slag i minuttet i hvile – du kan selv tælle med ved at lytte og tælle “lub-dub” pr. minut.

Hjertets grundrytme giver vigtig information om kredsløbet. Er rytmen uregelmæssig eller springer et slag, kan stetoskopet afsløre en hjerterytmeforstyrrelse. Fx er atrieflimren (forkammerflimren) karakteriseret ved helt uregelmæssig rytme, og blot at lytte med stetoskop er ofte nok til at opdage en uregelmæssig hjerterytme. Den erfarne kliniker kan også vurdere styrken af S1 og S2 – f.eks. kan en svagere eller delt S2-tone pege mod specifikke hjertefejl. Men generelt indikerer tydelige S1 og S2, at hjerteklapperne lukker som de skal, og at hjertets pumpefunktion forløber normalt. Det er fundamentet, al videre auskultation bygger på.

Hjertemislyd (bilyd) – når blodet suser turbulent

En hjertemislyd (også kaldet bilyd) er en ekstra lyd, der fremkommer mellem de normale hjertetoner. Hvor S1 og S2 er korte “dup”-lyde, er mislyde mere susende, hvislende eller raslende i klangen. Teknisk set opstår en hjertemislyd, når blodet løber hakkende eller turbulent gennem hjertet, i stedet for den normale laminare (glatte) strøm. Turbulensen kan opstå, hvis en hjerteklap er forsnævret (stenose) eller utæt (insufficiens), eller hvis der er et hul mellem hjertekamrene.

Ikke alle mislyde er farlige – mange børn og unge har såkaldt uskyldige mislyde (fx under feber eller graviditet) uden hjertesygdom. Omvendt kan en mislyd også være første tegn på en alvorlig klaplidelse. Et klassisk eksempel er aortastenose (forsnævring af aortaklappen), som hos den ældre patient ofte giver en ru, crescendo-decrescendo mislyd ved hjertets basis. Aortastenose er ikke sjælden – studier viser, at næsten hver ottende person over 75 år har moderat til svær aortastenose. Derfor lytter læger rutinemæssigt efter systoliske mislyde hos ældre. En anden typisk mislyd er den blæsende holosystoliske lyd ved mitralinsufficiens (utæt bikuspidalklap), som ofte leder lyden ud mod venstre armhule. Fanger man en ny mislyd hos en patient, vil man typisk gå videre med ekkokardiografi for at få det visuelle bevis på klapfejlen. Men det hele starter med stetoskopet, der som et følsomt øre opdager noget unormalt i hjertets melodi.

(Tip: Brug et kvalitetsstetoskop for mislyde – kardiologiske stetoskoper ligger på 9,5–10 på lydgengivelsesskalaen, mens klassiske allround-stetoskoper typisk er 7–8/10. De finere nuancer i en svag mislyd kan kræve det ekstra akustiske løft.)

Tredje hjertelyd (S3) – galoplyd ved hjertesvigt

Udover de to hovedtoner kan hjertet nogle gange frembringe en tredje lyd, S3, som giver rytmen et galop-agtigt tripel-mønster. S3 kommer lige efter S2 i starten af diastolen og lyder som et lavfrekvent “dub” ekstra – rytmen kan poetisk beskrives som “lub-dub-dub”. Denne tredje hjertelyd er tæt forbundet med hjertesvigt og volumentilstande, hvor venstre ventrikel er dilateret eller har nedsat pumpekraft. Lyden opstår, når en overfyldt eller svækket ventrikel hurtigt fyldes med blod: forestil dig lyden af en fyldt pose, der rammes af en væskebølge. På engelsk memoreres S3 klassisk med kadencen i ordet “Kentucky” – hvor “-cky” svarer til S3’s efterklang.

Interessant nok kan en S3 faktisk være normal hos børn, unge og veltrænede atleter (deres hjerter er så elastiske, at en let “ventrikulær galop” kan opstå). Men dukker en S3 op hos midaldrende eller ældre, er det næsten altid patologisk og kan indikere alvorlige problemer som hjertesvigt. Klinisk høres S3 bedst med stetoskopets klokke, patienten liggende i venstre sideleje, koncentreret ved apex. Det er en svag, lavfrekvent lyd – netop en type lyd hvor et højkvalitets stetoskop kan gøre forskellen. En svag galoplyd kan let overses i et støjfyldt rum eller med et simpelt instrument. Her sætter den trænede kliniker pris på et godt stetoskop (mange erfarne læger sværger til f.eks. Littmann for netop klarheden i sådanne lydbilleder). Opfanges en S3-galop, går tankerne mod hjerteinsufficiens eller volumenoverbelastning – og det kan anspore til hurtigere behandling for at aflaste hjertet.

Vesikulær respirationslyd – normal lungelyd ved vejrtrækning

Vi forlader hjertet og flytter stetoskopet til lungerne. Her lytter man først efter den normale lungelyd, også kaldet vesikulær respirationslyd. Det er lyden af sund vejrtrækning: en blød, lavfrekvent suslen, som høres over det meste af lungefeltet når patienten trækker vejret dybt ind. Vesikulære lungelyde er faktisk ret svage og lav-tonede lyde, som man primært hører under indånding. Hos en rask person er indåndingen klart hørbar som et blidt “whoosh”, mens udåndingen kun giver en kortere, svag lyd. Disse lyde er helt normale – det er “vindens hvisken” i alveolerne, når luft fylder lungerne.

Man bemærker måske knap den sunde lungelyd til daglig, netop fordi den er så afdæmpet og regelmæssig. Men fraværet af normal vesikulær lyd kan være et faresignal. Hvis du næsten intet hører over et lungeafsnit, kan det betyde at luft ikke når frem – fx ved en sammenklappet lunge (pneumothorax) eller hvis et bronkierør er helt blokeret af slim. Omvendt, hvis normalt bløde vesikulære lyde erstattes af skarpe bronchiale lyde et sted, kan det tyde på konsolidering i lungen (fx en lobær lungebetændelse, der transmitterer bronkiallyden ud til periferien). Så selv de normale lyde bruger vi diagnostisk: vi lytter efter om de er der, hvor de skal være.

Til daglig trækker en voksen vejret ca. 12–18 gange i minuttet i hvile – rytmisk og næsten lydløst. Som sundhedsprofessionel kan du bede patienten om at trække vejret dybt gennem munden og lytte systematisk: oppe, nede, til højre og venstre. Den normale vesikulære lyd danner da baggrundstæppet, som de unormale lungelyde skal høres på.

Pibende lungelyde (wheezing) – astmaens fløjtende signal

De fleste har prøvet at høre en pibende eller hvæsende vejrtrækning hos en forkølet eller astmatisk person. I stetoskopet kaldes disse lyde wheezes eller rhonchi – kært barn har mange navne. En pibende lungelyd er højfrekvent og fløjtende, typisk mere udtalt under udånding. Lyden opstår, når luft må presses gennem forsnævrede luftveje; forestil dig, hvordan en ballon piber, når luften slipper ud gennem en smal åbning. I lungerne sker det f.eks. ved astma, hvor de små bronkier trækker sig sammen og slimhinderne hæver. Som lægerne forklarer: den hvæsende og pibende vejrtrækning skyldes, at infektion eller irritation får de små luftveje til at hæve op, så der er mindre passage for luften. Resultatet er den velkendte astmatiske pibelyd.

Wheezing høres ikke kun ved astma. Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), rygerlunger og akut bronkitis kan også give pibende ronchi, især hvis der er slim og sammentrækning i bronkierne. Ofte kan man endda høre svær hvæsen uden stetoskop – et astmaanfald kan frembringe hørbare pivelyde i rummet. Omvendt, hvis en svært astmatisk patient pludselig stopper med at hive efter vejret og ikke længere har pibende lyde, kan det være et meget alvorligt tegn (den “stille thorax”, hvor der slet ingen luft kommer igennem – kræver akut handling).

Pibende respirationslyde er ret almindelige i visse befolkningsgrupper. Fx oplever rigtig mange små børn episoder med hvæsende vejrtrækning: Omkring halvdelen af alle børn har symptomer på astmatisk bronkitis før 4-års-alderen. Heldigvis vokser de fleste af disse børn fra det igen (luftvejene udvider sig med alderen). Som medicinstuderende eller ny læge vil du hurtigt blive fortrolig med lyden af “piben på lungerne”, for den er hyppig i klinikken. Hver gang du lytter på en patient med astma eller KOL, gælder det om at notere dig, hvor i lungerne og hvornår i respirationscyklussen pibelyden opstår – det kan fortælle noget om sværhedsgraden. For patienterne selv kan wheezing føles som at trække vejret gennem et sugerør, og lyden er kroppens advarsel om, at der er modstand på luftvejene.

Knitrende krepitationer (rale-lyde) – “crackles” ved væske i lungerne

En anden vigtig lungelyd er de knitrende lyde kaldet krepitationer (eller ralelyde). Disse lyde lyder som små pop eller knas – nogle sammenligner det med lyden af krøllet cellofan eller knitren af en pejs, men i medicinsk sammenhæng bruges ordet “crackles”. Krepitationer er korte, “sprøde” lyde, der typisk høres under indånding i forskellige lungeafsnit. De skyldes, at små luftveje og alveoler, der var klappet sammen under udånding, pludselig popper åbne når luft strømmer ind og møder væske eller sekret i dem. Tænk på lyden af små bobler, der brister. Disse lyde høres næsten udelukkende ved stetoskopi – man kan sjældent høre dem med det blotte øre, da de er ganske diskrete men tydelige i stetoskopets forstørrelse.

Krepitationer opdeles ofte i fine og coarse crackles (fine er højfrekvente og meget kortvarige, coarse er lidt dybere og længere). Uanset typen er de unormale lungelyde og tyder på, at der er noget i alveolerne/luftvejene der ikke skal være der – typisk væske, slim eller arvæv. Man hører ofte krepitationer ved lungebetændelse (pneumoni), især i den afficerede lungelap, hvor betændt væske fylder alveolerne. Det kan give en fin, sprød krepitation ved indånding – nogle kalder det “snefnug der trædes på”-lyd. Krepitationer er også klassisk fundet ved lungeødem (væske i lungerne, fx pga. hjertesvigt). Her vil man ofte høre basale krepitationer på begge lunger, når patienten ligger ned, fordi væsken samler sig i lungebasis. Desuden kan lungefibrose og visse interstitielle lungesygdomme give fine bibasale krepitationer, ofte beskrevet som velcro-lignende lyd. Uanset årsagen fortæller rallelydene os, at lungevævet “knitrer” og ikke ventileres frit.

For at lytte efter krepitationer beder man patienten om at trække vejret roligt ind og ud gennem munden, mens man flytter stetoskopet systematisk. Ofte er det i slutningen af en dyb indånding, at de fine crackles pludselig fremkommer. At høre “klikken og knitren” i lungerne er et sikkert tegn på, at yderligere undersøgelser er på sin plads – måske røntgen af thorax for at bekræfte en mistanke om pneumoni eller hjerteinsufficiens. Krepitationer er således små, men kraftfulde vink fra lungerne om, at alt ikke er, som det burde være.

Korotkoff-lyde: blodtrykkets taktstok

Stetoskopet bruges ikke kun til at lytte på hjerte og lunger – det er også uundværligt, når vi måler blodtryk manuelt. De lyde, man lytter efter i en blodtryksmanchet, kaldes Korotkoff-lyde. De er opkaldt efter den russiske læge Nikolai Korotkoff, der i 1905 opdagede den smarte teknik til at måle blodtryk auskultatorisk. Når man puster manchettrykket langsomt ned, begynder blodet at flette sig forbi klemmet i arterien, og det skaber pulserende lyde, som stetoskopet fanger over arterien i albuebøjningen. Det første svage “tap-tap” man hører, er det systoliske blodtryk, hvor pulsen netop overvinder manchettens pres. Efterhånden som manchetten lukkes yderligere ud, ændrer lyden karakter – fra klare bankelyde til mere svage, susende toner – og til sidst forsvinder lyden helt, når blodet løber frit igen. Det punkt, hvor Korotkoff-lyden forstummer, markerer det diastoliske blodtryk. Hvis du hører godt efter med stetoskopet, kan du altså “tælle” patientens blodtryk: Første lyd = øverste tryk, sidste hørbare lyd = nederste tryk.

Korotkoff-lydene er ikke kroppens egne organlyde på samme måde som hjerte- og lungelydene, men de er et direkte resultat af blodets flow i arterien. Lydene varierer fra klare tapping-lyde til blødere whooshing før de forsvinder. De giver os en præcis, kvantitativ måling af blodtrykket – “120/80” osv. – hvilket er afgørende information i alt fra rutinetjek til akutte situationer. Det kræver lidt øvelse at mestre teknikken, især at høre de første og sidste toner korrekt. Men med et fintfølende stetoskop og koncentration kan man nemt måle tryk manuelt med få mmHg’s nøjagtighed. Moderne elektroniske apparater er praktiske, men de bygger faktisk på samme princip. Det klassiske stetoskop og manchet-metode er over 100 år gammelt, men stadig guldstandarden i pålidelighed. Så næste gang du pumper manchetten op, kan du huske på Korotkoff, der for over et århundrede siden først lyttede sig frem til denne smarte metode – og at du nu lytter præcis efter de samme lyde, han beskrev dengang.

Bonus: Den rumlende mave – kroppens små trommer

Til sidst skal vi ikke glemme en lidt mere jordnær (og humoristisk) lyd, man også kan udforske med stetoskop: Nemlig maverumlen. Vi kender alle situationen: Man sidder i en stille forelæsning eller møde, og pludselig siger maven “grrr”. Disse højlydte tarmlyde – i lægesprog kaldet borborygmi – stammer fra tarmsystemets bevægelser. Når tarmene arbejder, presses luft og væske rundt og skaber gurglende, rumlende lyde. Ofte kan maveknurren høres med det blotte øre, men man kan for sjov forstærke koncerten med et stetoskop på maven. Lægger du stetoskopet på en ven der er sulten (eller lige har spist en solid frokost), vil du høre et helt orkester af boblelyde og bevægelser. Det lyder næsten som en kauldron der koger – ikke noget under, at gamle grækere fandt på det onomatopoietiske ord “borborygmus” for fænomenet!

For lægfolk er en rumlende mave mest af alt underholdende eller lidt pinligt i stille stunder. Men faktisk indgår tarmlyde også i den kliniske undersøgelse: Læger lytter på maven for at vurdere tarmsystemets aktivitet. Hyperaktive, højlydte tarmlyde kan ses ved diarré eller lige efter et måltid, mens helt stille tarme (ingen rumlen over flere minutter) kan tyde på noget galt, fx tarmslyng eller paralyseret tarm. Normal tarmlyd er et sted midt imellem – lidt rumlen hist og her, tegn på at alt er i gang. Men for det meste er mavelydene noget, vi ler af: Tænk på det næste gang din egen mave pludselig spiller trommesolo midt under eksamen. Måske har du endda et legetøjsstetoskop derhjemme fra barndommen – tør du prøve at lytte? Uanset hvad, så minder den rumlende mave os om, at kroppen også larmer, når vi er sultne eller fordøjer. Og den lyd kan stetoskopet selvfølgelig også levere i stereo.

Sammenligning af vigtige stetoskop-lyde

Denne artikel er sponsoreret af STETOSKOP.DK